多种干细胞疗法和神经康复治疗脑瘫：病例报告

脑瘫（CP）被定义为一组异质性非进行性发育障碍。这是一种终生残疾，随着年龄的增长而增加，发病率为每1000名活产儿2.1人。脑瘫是多种产前、围产期和产后危险因素共同作用的结果；围产期缺氧缺血被认为是主要危险因素之一。脑室周围白质软化（PVL）是CP最重要的潜在发病机制。

脑性瘫痪的临床表现主要取决于受累脑结构的位置和范围。其特征是肌肉痉挛、不自主运动、里程碑延迟、活动能力下降、行为问题等症状。根据神经肌肉缺陷的类型，脑瘫的五种主要疾病模式是痉挛型、松弛型、共济失调型、手足徐动型和混合型。

CP影响运动和姿势，导致严重的神经功能障碍。脑瘫儿童的永久性残疾限制了他们对社会的参与，导致家庭和社会负担增加。有多种治疗方法，如药物、手术和多学科康复计划，但它们都是针对症状的，并不专注于脑瘫的神经病理学。

自体骨髓单核细胞（BMMNC）移植为脑瘫的治疗开辟了新的领域。这些细胞的作用机制主要涉及直接细胞替代和通过旁分泌作用的间接细胞修复。目前很少有临床研究表明干细胞疗法在各种类型的脑瘫中的安全性和效果，但这些文章未能广泛讨论结果；比较脑部正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PETCT）成像研究，未进行长期随访，为细胞疗法治疗脑瘫的效果提供了有力的证据。

据《创新临床神经科学》杂志中一篇文章报道，多种细胞疗法以及神经康复可能是促进脑瘫康复的一种安全、可行的新选择。

本报告中，我们治疗了一名患有痉挛性双瘫性脑瘫的儿童，在对康复反应有限后，采用了多种细胞疗法。临床改善的结果与客观量表相关，例如粗大运动功能测量(GMFM)、粗大运动功能分类系统(GMFCS)以及功能独立测量(FIM)和(PETCT)脑成像研究。

案例展示

在这项研究中，我们介绍了一名患有痉挛性双侧瘫痪CP的4岁男孩的病例，他接受了两次自体BMMNC鞘内移植（间隔7个月）以及神经康复计划。

移植手术后，患者接受了定制的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、水中治疗、特殊教育以及为期一周的饮食建议。物理治疗练习侧重于四肢和躯干的伸展和强化练习，而职业治疗则侧重于平衡、协调练习和日常生活活动训练。水生疗法侧重于加强锻炼、姿势控制、平衡和步态训练。认知和职业技能通过特殊教育得到训练。建议患者出院后继续在家进行康复治疗。

七个月后进行了随访，根据客观量表和脑部PETCT扫描重新评估了患者干预后的临床变化。基于他的整体改善，他接受了第二次BMMNC移植以进一步促进康复。鞘内施用大约5.12×108个存活率98%的BMMNC，发现CD34+细胞为0.014%。第二次移植后九个月进行了另一次随访。

结果

第一次细胞治疗后的不良事件，患者有轻微疼痛在插入部位，24小时内消退。七个月后进行了一次全面的重新评估；整个过程中没有记录到其他不良事件和癫痫发作。他的站立和行走平衡能力得到改善，异常的“W”坐姿和剪刀式步态减少，站立和行走时的保护性和平衡反应得到改善。与之前的情况相比，他的体重转移在矢状面和额状面上都有所改善；头部、躯干和骨盆的排列也得到改善，双侧腿筋和小腿肌肉的紧绷感减轻。患者开始执行双手任务。

在认知上，由于他定期上学，他的注意力持续时间和坐姿耐受力也得到了改善。GMFM分数从60.67提高到67。GMFCS等级由3级提升至2级；FIM评分从97分提高到99分。比较第一次细胞治疗之前和之后7个月期间进行的脑部PETCT扫描结果，发现前扣带回叶、顶叶皮层、内侧颞叶皮层、丘脑、基底神经节和小脑（表1）。

考虑到第一次细胞治疗后七个月内观察到的改善，他接受了第二次移植。

第二次细胞治疗后6个月（第一次移植后13个月）的后续随访显示，坐姿和站立时的平衡和协调性进一步改善。“W”坐姿和剪刀步态进一步减少。患者在不平坦的地面上行走和在最小支撑下行走时开始保持平衡，GMFM评分从67.75提高到73.33，GMFCS和FIM评分保持不变。

第二次细胞治疗后9个月（第一次移植后16个月），异常的“w”坐姿和剪刀步态模式得到解决。他坐姿良好，头部、躯干和骨盆排列良好，步态正常。在功能上，他开始在不平坦的表面上独立行走，并且需要很少的帮助。患者还开始在最小栏杆支撑下独立爬楼梯，其GMFM评分从73.33提高至81.78，GMFCS和FIM评分保持不变。

讨论

脑性瘫痪是一种非进行性神经系统疾病，是由于儿童大脑发育过程中发生的脑损伤或畸形引起的，主要影响身体运动和肌肉协调。脑损伤和脑结构受累的程度决定了疾病的预后。治疗的主要目标是改善大脑中新的运动学习通路。

对症药物治疗和外部康复方法对CP脑部潜在病理的影响有限，但细胞疗法作为CP的一种治疗策略已显示出良好的效果。

移植细胞的作用机制包括直接细胞替代和通过旁分泌机制进行间接细胞修复，而移植的BMMNCs会迁移到损伤部位，自我更新，分化为宿主细胞，并替代损伤的神经元细胞。这些自我更新的神经元可改善CP的突触连接和信号传导。BMMNCs还通过加强神经保护和血管生成、减少炎症、防止细胞凋亡、释放趋化因子、协助细胞外基质组织重塑以及激活驻留细胞来促进修复过程。神经生长因子和胶质生长因子等神经营养因子的释放有助于神经元的存活和再生，并降低组织坏死因子-α、白细胞介素-1β和6的水平，从而促进神经元的连接和信号转导。血管生成的增强导致新血管的形成，改善了受损脑组织的血液供应，从而扭转了缺氧和组织坏死的情况。

由于鞘内移植是一种安全的微创手术，可将细胞送入大脑而不会造成任何神经组织损伤，因此采用了鞘内移植途径；此外，移植自体细胞可将免疫排斥反应的风险降至最低。康复锻炼有助于调动局部干细胞、改善血管生成以及细胞因子和神经生长因子的释放，从而加速康复进程。

Solopova等人对痉挛性脊髓灰质炎的神经康复进行了研究，他们报告说，运动能保持肌肉的最佳长度和关节的活动范围，最终建立新的站立和行走定型。因此，细胞疗法和神经康复相结合的治疗方法可促进神经再生，加快CP的康复进程。在这份病例报告中，我们评估了多种细胞疗法对痉挛性偏瘫CP的安全性和长期效果。

在此，我们通过客观量表（如FIM、GMFM和GMFCS）和正电子发射计算机断层扫描脑神经影像对比研究来监测细胞疗法后的疗效。在16个月的治疗过程中，GMFM评分从60.67分提高到81.88分，其中坐的领域从59分提高到60分，爬行和跪的领域从32分提高到40分，站的领域从6分提高到27分，走、跑和跳的领域从8分提高到32分。GMFCS分级从第3级提高到第2级，因为孩子能够腾出双手坐在椅子上，能够在没有帮助的情况下在平整的地面上行走和奔跑，还能够扶着栏杆爬楼梯。FIM分数从91分提高到99分，这表明他的功能状况有所改善。

局限性。 本病例报告的局限性之一是没有对照来比较仅康复的效果。但由于孩子在细胞治疗之前接受了两年的康复治疗，恢复稳定，因此后来的改善表明细胞移植的重要作用。需要进行更大规模、多中心、多次细胞移植的随机试验来进行综合分析。

结论

这项研究表明，多种干细胞疗法结合神经康复可有效改善脑瘫患者的粗大运动功能和功能独立性。自体BMMNC多次移植后进行强烈的神经康复可加快神经再生过程，这反过来又反映了患者残疾程度和生活质量的积极结果。PETCT扫描可以有效地用于监测干预后细胞水平发生的变化。因此，多细胞疗法是安全、可行的，并且可以有效地与脑瘫的神经康复相结合作为增强治疗。

参考文献：略